自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话
被告人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话
诉讼请求:
1、依法追究被告人________的刑事责任;
2、
事实与理由:
证据和证据来源,证人姓名和住址:
此致
________人民法院
附:本诉状副本____份
自诉人:________
____年____月____日
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